为加强我市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医疗保障基金安全、合理、有效运行。中国人寿保险公司毕节分公司健康部作为第三方监管机构，持续保持打击欺诈骗保高压态势，不断提升医保基金监管水平，派驻巡查人员50余名至全市各医疗机构进行督查。
近日来，中国人寿毕节分公司工作人员发现某区某镇医保工作人员违规修改参合信息，将未参合不能享受医疗保障的村民陈某纳入基本医疗及大病医疗报销，使医疗保障基金不合规支出。
某区某镇村民陈某，因髂静脉压迫综合征于2019年6月12日省外就医治疗，总费用41101.96元，基本医保报销20828.36元，大病医保报销6086.77元，中国人寿毕节分公司在审核其报销资料时发现该患者参合信息存在问题，经核实，在陈某入院第二天，即2019年6月13日，医保工作人员将参合户孔某某之子女修改成陈某，使陈某从未参合变为参合，纳入保障范围。中国人寿毕节分公司第一时间将该情况整理汇报至毕节市医疗保障局，相关领导高度重视，责令某区彻查，并将该案移交毕节市纪委。
经调查，该乡镇工作人员利用职务之便违规操作，破坏了医疗保障运行秩序。2019年10月10日在相关部门的配合下追回陈某违规报销基本医疗及大病医保共计26915.13元，有效遏止了基金的不合规支出，得到了政府部门的高度认可。
2019年，中国人寿毕节分公司通过智能审核系统及驻点巡查，发现医疗机构套取医保资金违规案件13.6万件，有效遏止医疗基金不合理支出341.5万元。严厉打击了医疗机构的欺诈骗保行为，保障基金安全，维护广大群众医疗保障权益。
